Epilepsia

Epilepsia: Diagnóstico e Tratamento Clínico – Neurocirúrgico Avançado

A epilepsia é um distúrbio neurológico crônico caracterizado por crises epilépticas recorrentes. Essas crises resultam de descargas elétricas anormais no cérebro e podem variar de leves alterações de consciência a convulsões intensas. A condição pode afetar pessoas de todas as idades e está frequentemente associada a impactos significativos na qualidade de vida.

DIA 26 DE MARÇO – DIA MUNDIAL DE CONSCIENTIZAÇÃO DA EPILEPSIA

Enquanto muitos pacientes conseguem controlar as crises com medicamentos, aproximadamente 30% apresentam epilepsia refratária, ou seja, que não responde adequadamente às medicações. Nesses casos, o tratamento neurocirúrgico pode ser a solução ideal.

Tipos de Epilepsia

Epilepsia Focal

• Origem em uma Área Específica do Cérebro.

• Simples Focal: crises sem perda de consciência.
• Complexa Focal: crises com alterações de consciência ou comportamento.

Epilepsia Generalizada

• Afeta Ambos os Hemisférios Cerebrais.

• Crises Tônico-Clônicas: rigidez muscular seguida de convulsões.
• Ausência: perda breve de consciência sem convulsões.
• Mioclônicas: movimentos musculares rápidos e involuntários.
• Atônicas: perda súbita do tônus muscular, resultando em quedas.

SINTOMAS DE EPILEPSIA

Diagnóstico Avançado de Epilepsia

Um diagnóstico preciso é essencial para determinar o melhor tratamento. Os exames incluem:

1. Eletroencefalograma (EEG): detectar descargas elétricas anormais.
2. Ressonância Magnética (RM): visualiza lesões ou alterações estruturais.
3. Video Eletroencefalograma (VEEG): monitora crises em tempo real.
4. Exames de Sangue: identificam causas metabólicas ou genéticas.
5. Testes Neuropsicológicos: avaliam o impacto cognitivo das crises.

E..E.G. – ELETROENCEFALOGRAMA

Tratamento Clínico da Epilepsia

Anticonvulsivantes Tradicionais

1. Fenitoína

• Indicado para crises tônico-clônicas e parciais.
• Monitoramento do nível sérico pode ser necessário.

2. Carbamazepina

• Usada em crises parciais e tônico-clônicas.
• Contra-Indicada em crises de ausência.

3. Ácido Valpróico (Valproato)

• Eficaz em crises generalizadas (tônico-clônicas, ausência e mioclônicas).
• Útil também no transtorno bipolar e enxaquecas.

4. Fenobarbital

• Um dos anticonvulsivantes mais antigos.
• Usado em casos refratários ou como segunda linha.

5. Primidona

• Metabolizado em fenobarbital, utilizado para tremores essenciais e crises focais.

Anticonvulsivantes de Segunda Geração

1. Lamotrigina

• Eficaz em crises generalizadas e focais, incluindo epilepsia associada a transtorno bipolar.
• Menor risco de sedação, mas pode causar rash cutâneo grave.

2. Levetiracetam

• Amplamente usado para crises focais, generalizadas e epilepsia mioclônica juvenil.
• Bem tolerado, com poucos efeitos colaterais.

3. Topiramato

• Útil em crises focais, generalizadas e na síndrome de Lennox-Gastaut.
• Também usado para enxaquecas e perda de peso.

4. Oxcarbazepina

• Semelhante à carbamazepina, mas com menos efeitos colaterais.
• Indicado em crises focais.

5. Gabapentina

• Usada principalmente para crises focais e dor neuropática.

6. Pregabalina

• Similar à gabapentina, com indicações para crises focais e dor neuropática.

7. Tiagabina

• Exclusivamente indicado para crises focais.

8. Zonisamida

• Útil para crises focais e generalizadas, com efeito adicional em crises mioclônicas.

Anticonvulsivantes de Terceira Geração

1. Lacosamida

• Indicado para crises focais em adultos, geralmente em associação com outros anticonvulsivantes.

2. Eslicarbazepina

• Um derivado da oxcarbazepina, com melhor perfil de tolerabilidade.

3. Perampanel

• Indicado para crises tônico-clônicas generalizadas e focais.

4. Brivaracetam

• Similar ao levetiracetam, mas com menor taxa de efeitos adversos comportamentais.

Anticonvulsivantes Específicos

1. Etossuximida

• Indicado especificamente para crises de ausência.

2. Rufinamida

• Usado na síndrome de Lennox-Gastaut.

3. Vigabatrina

• Tratamento de crises focais e espasmos infantis (síndrome de West).

4. Clobazam

• Um benzodiazepínico utilizado em crises refratárias, incluindo Lennox-Gastaut.

5. Felbamato

• Reservado para crises graves devido ao risco de toxicidade hepática e anemia aplástica.

Uso Adicional de Benzodiazepínicos em Emergências

• Diazepam e Lorazepam: tratamento de crises agudas, como o status epilepticus.
• Clonazepam: indicado para crises de ausência e mioclônicas.

Tratamento Neurocirúrgico da Epilepsia

O tratamento cirúrgico é indicado para epilepsia refratária. As principais técnicas incluem:

1. Ressecção Cortical: remoção da área epileptogênica.
2. Lobectomia Temporal Anterior e Ressecção Hipocampal Seletiva: remoção de parte do lobo temporal, ideal para casos de esclerose mesial temporal (vide abaixo).
3. Disjunção Corpus Callosum: impede a propagação das crises entre os hemisférios cerebrais.
4. Neuroestimulação:

• Estimulação do Nervo Vago (E.N.V.): um gerador de pulso regula os impulsos cerebrais.
• Estimulação Cerebral Profunda (D.B.S.): implantes que modulam a atividade elétrica do cérebro.

Esclerose Mesial Temporal (E.M.T.)

A esclerose temporal mesial (E.M.T.) é a causa mais comum de epilepsia estrutural e crises focais no lobo temporal, afetando o hipocampo, que é a região do cérebro envolvida na formação e recuperação da memória, e a amígdala, que está envolvida no processamento emocional. Histologicamente apresenta atrofia e gliose do hipocampo.

O que causa a E.M.T.?

A causa exata da esclerose temporal mesial ainda não está clara. Alguns casos podem resultar de lesões nesta parte do cérebro devido a convulsões febris prolongadas. Em outros casos, uma susceptibilidade genética pode desempenhar um papel, especialmente em casos onde membros da família tiveram convulsões semelhantes. Outras causas estão relacionadas a infecções virais e encefalite, devido a vírus como o herpesvírus humano tipo 6 (HHV-6), ou a doenças autoimunes onde o sistema imunológico produz proteínas que podem atacar o cérebro. Convulsões prolongadas e status epilepticus também podem causar danos ao lobo temporal e induzir MTS em pacientes com diferentes outros tipos de epilepsia.

Características das Crises Focais na E.M.T.

As crises focais relacionadas à ETM apresentam uma variedade de sintomas, dependendo das áreas cerebrais envolvidas. Elas podem ser classificadas da seguinte forma:

1. Crises Focais Sem Alteração da Consciência

Estas crises geralmente mantêm o paciente consciente e apresentam os seguintes sintomas típicos:

• Sensações Abdominais e Digestivas: sensação de “subida” no estômago ou na garganta, semelhante a enjoo.
• Alterações Emocionais: medo ou ansiedade repentina e inexplicável.
• Pausas no Comportamento: interrupção momentânea das atividades habituais (parada comportamental).
• Déjà Vu: sensação de familiaridade, como se a situação atual já tivesse ocorrido antes.
• Jamais Vu: sensação de estranheza ou de que algo familiar parece completamente desconhecido.
• Alterações Sensoriais: gosto ou cheiro anormal e desagradável, embora esses sintomas sejam mais raros.

2. Crises Focais com Alteração da Consciência

Quando a crise progride para uma alteração da consciência, os seguintes sintomas podem ser observados:

• Movimentos Motores Anormais: movimentos automáticos, como pegar ou mexer em objetos com as mãos, ou ainda movimentos mastigatórios ou de estalar os lábios.
• Comportamentos Automáticos: ações repetitivas e aparentemente sem propósito.

Evolução para Crises Tônico-Clônicas Generalizadas

Algumas crises focais podem progredir para crises tônico-clônicas generalizadas, que envolvem rigidez muscular inicial (fase tônica) seguida por movimentos convulsivos repetitivos (fase clônica). Essas crises podem ser mais graves e exigem atenção médica imediata.

Impactos nas Funções de Memória e Linguagem

Devido à localização do foco epiléptico no lobo temporal, onde estão áreas críticas para a linguagem e a memória, as crises frequentemente resultam em:

• Amnésia Pós-Crítica: incapacidade de lembrar que ocorreu uma crise.
• Déficit Transitório de Linguagem: dificuldade para falar ou compreender a linguagem durante e logo após a crise.

Diagnóstico Radiológico

R.M.N. COM ESCLEROSE MESIAL TEMPORAL ESQUERDA: HIPOCAMPO PEQUENO E BRILHANTE, COM PERDA DE ESTRUTURAS INTERNAS (SETA AZUL)

Como é tratada a E.M.T.?

O tratamento de primeira linha são os medicamentos anticonvulsivantes. Não há evidências de que algum medicamento seja mais eficaz. Se o primeiro medicamento não conseguir controlar as convulsões, um segundo medicamento é tipicamente tentado. Se dois medicamentos não funcionarem para parar as convulsões em doses adequadas, as convulsões são consideradas resistentes a medicamentos, pois é improvável que outros medicamentos sejam bem-sucedidos. É recomendável que os pacientes sejam encaminhados para uma possível avaliação cirúrgica. Se a E.M.T. for encontrada apenas de um lado do cérebro, então a ressecção cirúrgica provavelmente é a melhor opção para controlar as convulsões. Existem várias opções de cirurgia, que variam de opções minimamente invasivas a opções mais invasivas.

Tratamento Cirúrgico da E.M.T.

1. Lobectomia Temporal Anterior (LTA):

• Descrição: Envolve a remoção de uma porção do lobo temporal, incluindo estruturas corticais e subcorticais. O objetivo é remover tanto o tecido cerebral epileptogênico quanto estruturas relacionadas, como o hipocampo e a amígdala, se necessário.
• Extensão da Remoção:

• Parte anterior do lobo temporal (geralmente 3 a 5 cm do lobo temporal dominante ou até 6 cm do lobo temporal não dominante).
• Pode incluir o hipocampo e a amígdala, dependendo da avaliação pré-cirúrgica.

• Indicação: é indicada quando há evidências claras de que o foco epileptogênico se encontra em uma área mais ampla do lobo temporal.
• Objetivo: alcançar o controle das crises removendo áreas mais amplas de disfunção cerebral.

2. Amigdalohipocampectomia (AH):

• Descrição: envolve a remoção seletiva da amígdala, hipocampo e parte do giro parahipocampal, deixando o restante do lobo temporal intacto.
• Extensão da Remoção:

• Apenas as estruturas mesiais do lobo temporal (amígdala, hipocampo e giro parahipocampal).
• O córtex temporal lateral e outras áreas do lobo temporal são preservados.

• Indicação: indicada em pacientes com epilepsia temporal média, onde a atividade epileptogênica está claramente restrita às estruturas mesiais do lobo temporal.
• Objetivo: minimizar o impacto cognitivo e funcional da cirurgia, preservando as áreas corticais não envolvidas nas crises.

Benefícios do Tratamento Cirúrgico

• Redução das Crises: cerca de 70-80% dos pacientes têm redução ou eliminação das crises.
• Melhora        na        Qualidade        de Vida: redução de limitações diárias e maior independência.
• Menor Dependência de Medicamentos: reduzindo efeitos colaterais.

Perguntas Frequentes (FAQs)

1. Quem é um bom candidato para cirurgia de epilepsia?

Pacientes com epilepsia refratária e foco epileptogênico bem identificado.

2. A cirurgia pode eliminar completamente as crises?

Em até 80% dos casos, os pacientes ficam livres de crises ou têm redução significativa.

3. Quanto tempo leva para se recuperar de uma cirurgia de epilepsia?

A recuperação varia, mas geralmente envolve hospitalização de 3 a 5 dias e acompanhamento contínuo.

4. Quais os riscos da cirurgia?

Infecção, sangramento ou déficits neurológicos são raros, especialmente com equipes experientes.